193.反省、鉴别诊断、腹内探查

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如果从巨大的脾脏出发，再算上腹水、门脉高压、上消化道出血，这些倒是让卡维想到了原发性骨髓纤维化。

但......也不对。

原发性骨髓纤维化是血液疾病，因为骨髓无法造血，所以需要让脾脏来客串造血功能。脾脏是个储血器官，如果再负责造血就会让脾脏亢进，所以这个疾病的症状大多由脾脏亢后引起。

如果肝硬化是3+1=4，那骨髓纤维化就是2+2=4。

源头不同，即使其他症状都差不多，但肝脏的病变情况是不同的。

原发性骨髓纤维化不会直接损伤肝脏细胞，所以肝脏实质并不会因损坏而塌缩变小，反而会因为充血导致继发性地增大。有时在脾脏亢进到极限之后，肝脏也会代偿产生造血灶，和硬化是完全两个感觉。

胰腺囊肿？

更不对了，胰腺囊肿只是单纯压迫，不该出现肝脏病变才对。卡维不放心，又翻了翻胰脏，虽然没有做组织分离，但从外观来看体积应该正常，没有囊肿。

一连三个鉴别诊断都被卡维否掉，剩下可能的疾病都更偏向于内科，可能出现的特异性症状他是一个都没有。这不禁让卡维开始怀疑肝硬化的判断，难道费尔南的肝硬化才刚开始，并没有严重到静脉曲张的程度？

这么看的话出血原因难道是胃溃疡？

可这还是无法解释为什么会出现那么多腹水。

卡维又一次推翻了自己的设想，重头开始，先选出鉴别诊断里的主要矛盾。费尔南的肝脏有缩小没有结节，这说明肝硬化存在但程度并不严重，但同时他又有不少的腹水，从这两天出发才能找到正确的病因。

腹水有很多鉴别诊断的要点。

首先是从腹水性质出发，分漏出性、渗出性、血性。【10】

从瓶子里的性状判断，后两种的可能性非常低，当然无法看到蛋白分析和隐血，没办法完全下判断，但漏出性的可能性非常高。

漏出就代表了筛子漏了，筛子出了问题，所以分肝源性、胃肠源性、肾源性、心源性、门静脉梗阻、营养不良。

营养不良肯定不对，吃了那么多人怎么会不良。

心源性需要有心衰和其他炎症，也不对。

肾源性，肾炎？肾衰？小便规律，尿液清澈，至少卡维现在还看不出来。

胃肠？那就是肠结核、肠道发育不良、克罗恩病。费尔南大便还算正常，有时候带血但更多时候是上消化道出血后的黑便。而他的肠子就摆在卡维眼前，看上去感觉也不像。

最后兜兜转转还是回到了肝脏，不管怎么看，这具身体里的腹水都该是肝源性的。可肝硬化并不严重，怎么会出现那么多腹水呢，到底问题出在了哪里？

在短短的一两分钟内，卡维把可能会出现的其他问题一一排除，现在也只剩下了肝脏和它的门脉系统。

哔嘀阁

“原先我的判断是肝癌，但现在看来肝脏的病变并不明显。”卡维反复触摸肝脏，手指甚至尝试往下探查，“我无法在肝脏表面摸到肿瘤的位置，所以我希望向下看看肝门周围......”

就在这个时候，卡维的手碰到了肝门周围组织。先是有一定韧性的胆囊，接着就是内里的肝门。肝门周围应该都是结缔组织，将大量血管包裹在其中，但卡维触碰到的却不是常见的结缔组织

这触感......

卡维翻起肝脏，暴露出了下方的胆囊，同时也能看到胆囊三角出现了许多不该有的细小血管和淋巴管。这是在肝门静脉梗阻情况下，身体产生的侧支循环，因为摸上去看上去都像海绵所以称为肝门海绵样变性。

遇到这种情况，说明肝细胞已经大量坏死，肝硬化是板上钉钉的。

肝脏的手术已经没有做的余地，甚至连解剖胆囊三角也失去了意义，因为侧支循环太多太杂，就算是卡维也没办法做到100%精确。一旦碰伤了侧支循环，糟糕的凝血功能会让出血变得难以遏制。

疑问一个接着一个，为什么看上去不怎么严重的肝硬化会出现那么严重的肝门海绵样变性？

身体的变化不会说谎，肝脏确实已经不行了，可以肯定是肝硬化失代偿期无疑，巨脾、上血、腹水都能说得通。所以矛盾点再次转移，为什么如此严重的肝硬化却表现得并不明显呢？

等等......

忽然一个奇怪的念头跳进了他的脑海里。

卡维停下了手里的动作，意识到自己好像漏掉了一个非常重要的病因。虽然在21世纪的国内几乎见不到了，但在19世纪，应该......

不对啊！欧洲应该没有受灾才对，难道他去过埃及？

卡维从没有问过费尔南的旅游史，因为从一开始他就认定了费尔南是酒精、肿瘤作用下的肝硬化。过多的问诊并不能改变肝硬化的事实，在没有检查手段的前提下反而会让卡维陷入永无止境的。

不过现在去纠结这些也没有意义，他需要的是确诊。

确诊在于粪便检查，因为上消化道的出血掩盖了血便，现在也没机会做镜检了，只能从脏器中去寻找。

“来帮我一起翻出肠系膜。”

卡维没想到自己还有机会做这类手术，快速放下了手里的肝脏，转而将目标定在了下腹部：“把他的肠子捞出来，翻出肠系膜，动作轻一些，我要看血管！”

三个助手根本不知道卡维在这段时间里已经经过了大量思考排查，也早就放弃了跟上卡维的思路，就算不明白他这么做的目的，也会无条件服从。

上腹部切口去查下腹部的肠道确实有困难，好在切口距离足够，还是能很好地显露出肠系膜及其周围的血管丛。【11】

几人合力，将费尔南的肠子捞出体外，摆在了一块干净的纱布垫上，然后将肠管移向周围，暴露出内部的血管。

卡维一眼就看到了自己要找的东西，上一次见到还是二十多年前，真是久违了：“果然在这儿。”

“我们这是在找什么？”达米尔冈不解。

“仔细看这儿。”卡维指着肠系膜血管中一根根黑色的线条，总算明确了费尔南一直以来的病因：“这些都是虫子。”【12】